レセプト業務とは？未経験者にもわかりやすく簡単に解説！

例えば、患者が40才の一般的なサラリーマンだった場合、医療費の3割は直接患者に対し、窓口で請求します。残りの7割は保険者に請求する必要がありますが、患者への診察をおこなう度に請求をするのでは作業が煩雑になり手間もかかります。そのため、保険者に診療報酬を請求する際は、1カ月分をまとめて請求作業をおこないます。

直接、医療機関から保険者に請求するわけではなく、国民健康保険団体連合会などの審査支払機関を介して請求する仕組みです。審査支払機関に診療報酬を請求する際には、「診療報酬請求書」と「診療報酬明細書」を提出しなければいけません。

この診療報酬明細書をレセプトといい、患者の氏名や診療報酬点数などが記載されています。審査支払機関は提出された内容を審査し、請求内容に不備がなければ、審査支払機関を通して保険者から医療機関に診療報酬が支払われます。

日々の会計の際に、レセコンに必要な診療情報を入力していきます。多くのレセコンでは診療内容などに応じたコードや品番を入力することで、自動的に診療報酬点数が計算される仕組みとなっています。

レセコンに入力された1カ月分の診療報酬を点検・確認してレセプトを作成します。レセコンが自動的に診療報酬を集計してくれるので、レセプトの作成自体は手間も時間もさほどかかりません。しかし、入力データに誤りがあると、レセプトの作成がスムーズにいかないため注意が必要です。

レセプトの点検・確認作業は、レセプト業務のなかでもっとも重要な作業です。レセコンに入力した診療情報は誤入力により間違っている可能性があり、必ずしも正確とはいえません。そのため、入力ミスがないか、病名と診療内容に整合性がとれているかなどの確認が必要となります。

レセプト点検ソフトといわれる病名もれやコメントもれ、請求もれを見つけてくれるソフトもありますが、ソフトだけに依存せずに、目視での点検もおこなわれます。

レセプトの点検・確認作業のなかで、記載されている病名と診療内容などに整合性がとれていない場合は、医師に確認を求める必要があります。医師に確認してもらい修正が必要だと指摘された場合は、すぐに修正をおこないます。修正が終わって、医師に最終確認をしてもらい、レセプトの内容がすべて適切だと判断されれば、レセプト作成は完了です。

レセプト提出後、審査支払機関が内容を確認し、適切であれば診療報酬が支払われます。このとき、内容に不備や誤りがあると、「査定」や「返戻」を受けることになります。

「査定」とは、レセプトの内容が不適切な場合に、審査支払機関が診療報酬点数を減点することをいいます。また「返戻」は、不備や誤りのあるレセプトをそのまま医療機関に差し戻すことをいいます。

レセプトの内容が不適切だと、収入が少なくなったり、再提出の手間がかかったりと医療機関にとってマイナスになるため注意が必要です。

レセプト業務では、患者一人ひとりのカルテから診療内容を読み取り、レセプトを作成していきます。そのため、応用力が重要になります。十分に知識を身につけていたとしても、現場では応用力が必要となる場面が出てくるでしょう。そうした場面を乗り越えるためには、時には失敗もあるかもしれませんが、経験を積むほかありません。
また、現場ではレセコンと呼ばれる専用のコンピューターを使用します。日常では目にかかる機会もないコンピューターですので、慣れるには経験を積む必要があるでしょう。

経験は現場でしか積むことができませんが、いきなり現場に出るのは不安という方は医療事務の資格取得に挑戦し、スキルを身につけることがおすすめです。
資格取得のための学習では基礎からレセプト業務について学べ、実際の現場でよくあるような実例をもとに、練習問題を解きながらスキルアップすることが可能です。
事前に基礎知識を身につけておけば、現場では、慌てることなく落ち着いて応用力を磨くことだけに集中できるでしょう。